(四）挤压综合征
挤压综合征(crush syndrome)是在四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在挤压 解除后出现的。临床以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭，危及生命的综 合征;又称外伤性无尿综合征、缺血性肌坏死综合征、Bywaters氏综合征、外伤性肌红蛋白尿急性 肾功能衰竭综合征。挤压综合征是地震伤害中广泛性组织损伤者迟发性死亡的常见原因。国外 报告挤压性肾综合征的病死率高达60%以上，国内有报告(包括地震伤)死亡率仅为6. 7%。
1.病理改变
1)四肢或躯干等肌肉丰富部位长时间遭受重力挤压，在挤压解除后，由于肌肉缺血性坏死 或缺血后再灌注损伤，肌肉渗出变性、横纹肌溶解、肌肉坏死、肌红蛋白与氧合肌红蛋均自肾脏排 出，引起肾功目能衰竭。
2)肾脏病理解剖除见肾小管坏死与肾小管破裂、肾小管色素管型肾小管退行性变，管腔内 充满黑褐色管型为特征。
3)急性肾皮质坏死，肾上腺功能损伤，有弥漫性血管内凝血及肾小球毛血管内凝血；肾微循 环障碍，休克肾。分别表现为急性功能性少尿，急性肾小管坏死或破裂、肾皮质坏死，三者各成阶 段又互有联系。
2.临床表现
1)以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点。
2)临床上主要表现为外伤后，广泛性软组织挫伤，血液和组织蛋白破坏分解后的有毒中间 代谢产物被吸收人血引起的少尿甚至无尿，出现急性肾小管坏死和由其引起的急性肾功能衰竭。
3)挤压伤常涉及多系统损伤如胸部外伤，腹部外伤，内脏破裂，胸腔出血、肢体创伤等。
4)临床分级：可按伤情的轻重、肌群受累的容量和相应的化验检查结果的不同，将挤压综合 征分为三级：
a.—级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK>1万U(正常值130U)，而无急性肾衰等全身反应者。 若伤后早期不做筋膜切开减张，则可能发生全身反应。
b.二级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK>2万U，血肌酐和尿素氮增高而无少尿，但有明显血 浆渗人组织间，有效血容量丢失，出现低血压者。
c.三级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高，少尿或闭尿，休克，代谢性酸中毒以及高血 钾者。
3.诊断
根据挤压伤病史、肾功能衰竭表现、及尿检肌红蛋白，早期诊断的依据包括：
1)长时间受重物挤压的受伤史；四肢除肿胀外无特殊，但血红蛋白浓度升高，数小时后苍 白，冷汗，休克出现，虽经输液，输血浆，截肢等处理后出现肾功能衰竭。
2)严密观察尿量、尿色持续少尿或无尿48 h以上，尿色在24 h内呈现红棕色、深褐色，于 12 h达到高峰，1～2d后自行转清，血尿与肢体肿胀程度成正比。
3)尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型。
4)经补液及利尿剂激发试验排除肾前性少尿。
5) 口渴、呕吐、血尿素氮、血钾上和肌酐含量等持续增高，血肌酐和尿素氮每日递增 44 . 2 ^mol/L和 3. 57 mmol/L,血钾每日以 1 mmol/L上升。
挤压伤伤员出现器质性无尿或少尿并持续48 h以上，即可确诊为本综合征，但必须注意鉴 别功能性少尿和器质性无尿。
4.治疗
挤压综合征的治疗除伤肢早期处理外，后期对急性肾功能衰竭的处理尤为重要。主要措施 包括积极扩充血容量，碱化尿液，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用管活性药物改善微循环， 使用大剂量利尿剂。对于上述治疗无效的患者需施行血液透析、连续血液滤过等肾脏替代治疗。
(1)早期治疗
1)现场抢救：尽快消除致病物质，如对严重肿胀肢体切开减压，清除坏死组织、排除积血等。 挤压综合征常有酸中毒早期即应用碱性药物以碱化尿液，预防酸中毒，防止肌红蛋白与酸性尿液 作用后在肾小管中沉积。可口服碳酸氢钠液或静脉输人5%碳酸氢钠，每日给予25～30 ml左右。
2)快速液体复苏：迅速纠正低血容量，改善微循环，维持水、电解质和酸碱平衡、营养补充 等。伤后补乳酸林格氏液和胶体液，胶体液可用血浆或右旋糖酐。可按每1%受压面积输人胶 体液80～100 ml,每受压1 h,每公斤体重补液3～4 ml,加24 h所需量1 500 ml计算，为伤后第一 天补液量，以后根据情况调整。但若以发生挤压综合征时，则不能按上述补液，并要控制输液量。 适量输血或血浆。
(2)积极防治呼吸困难综合征 现多用同步呼吸器增加肺泡的压力和氧，二氧化碳的交换 量，输人血浆或代用品减轻肺间质水肿，适当应用肾上腺皮质激素提高机体应激能力。
(3)伤肢处理 严重挤压伤患者机体大量的肌红蛋白是导致病情加重和挤压综合征发生的 重要因素。患者伤肢处理时注意以下几点：
1)严密观察伤肢变化：仔细检查肌肉和神经功能，及时发现骨筋膜室综合征，并尽快行切开 减压术。
2)截肢是挽救生命的必要手段，对肌肉巳坏死的肢体一旦出现肌红蛋白尿或其他早期肾衰 征象，应果断截肢。
3)肢体挤压损伤致感染、坏死无修复或重建可能，或巳危及患者生命时，应在维持生命体 征、器官功能支持基础上，积极而果断地行去除病灶手术。
(4)预防并发症
1)严重挤压伤如合并有其他致命性损伤，如各种内出血和外出血、严重颅脑损伤和胸腹部 损伤等应优先处理，以挽救患者生命。
2)严重挤压伤出现休克时应快速补液、输血，合理使用血管解痉药，以改善组织灌注，有助 于阻止病情发展及各种严重并发症的发生。
3)利尿：当血压稳定之后，可进行利尿，可用20%甘露醇快速静脉输人，其高渗透压作用可 使肾脏血流增加，使肾小球滤过率增加，肾小管保持充盈状态，减轻肾间质水肿，防止肾小管中凝 集物沉淀，从而保护肾功能，所以宜早期应用。
(5)保护肾功能 临床治疗的重点就是消除这些可能导致肾前性和肾后性肾功能不全的因 素，如积极补充血容量抗休克，尽量少用或不用血管收缩药物，以预防急性肾前性肾功能不全;要 给予改善微循环、抗炎等对症支持治疗，以防SIRS、脓毒症和MODS发生，但治疗中应禁用肾毒 性药物，防止医源性因素而加重肾功能损害。
(6)加强透析等综合治疗
1)全面改善体内环境矫正高血钾及高氮血症、坏死组织毒素、感染的细菌毒素、肌红蛋白、 血红蛋白等，强调尽早开始透析疗法。
2)抗凝治疗弥漫性血管内凝血，注意全身各系统的表现，及时针对治疗，如中毒性肝炎、心 肌炎，胃肠紊乱，神经损伤等。