(三）脑损伤检伤分类
脑损伤是一种常见而又严重的创伤，包括脑震荡、脑挫裂伤和弥漫性轴索损伤。根据外力作 用于头部的方式可分为直接和间接损伤：其中直接损伤又分为加速性损伤或和减速性损伤与挤 压伤;间接损伤又分为传递性损伤，甩鞭式损伤与胸部挤压伤并发的脑损伤。上述两种损伤均造 成脑组织在颅腔内的移动与颅骨发生摩擦、冲撞而致伤，也可因牵拉、扭曲而致伤。
1.检伤分类
(1)脑震荡 脑震荡是脑损伤中最轻型的损伤，多数缺乏器质性损害的证据，其特点是头部 受伤后，立即发生短暂的意识障碍和逆行性遗忘，多数为功能性障碍，也可出现轻微的脑组织充 血水肿，大脑和脑干网状结构神经元线粒体、轴突肿胀、染色体溶解、局部缺血性变及胶质细胞增 生等，经过较短时间后可自行恢复。
(2)脑挫裂伤 脑挫裂伤是头颅遭受暴力打击致脑组织发生的器质性损伤，既可发生在着 力部位，也可发生在对冲部位，损伤部位多见额极与颞极、额底和脑凸面。脑挫裂伤常合并不同 程度的颅内血肿和脑水肿，如治疗不力常形成脑疝，造成严重后果。
(3)外伤性颅内血肿 颅内出血聚集于颅腔内一定部位而达相当体积，对脑组织构成压迫 引起，是急性颅脑创伤中最常见的继发性损伤之一，在颅脑损伤中占8%～10%，在重型颅脑损 伤中占40%～50%，故颅内血肿是重型颅脑损伤主要死亡原因之一。
1)按血肿形成时间分：①急性血肿，伤后3天以内出现症状者;②亚急性血肿，伤后3天至3 周内出现症状者;③慢性血肿，伤后3周以后出现症状者。
2)按血肿所在部位分：①硬脑膜外血肿;②硬脑膜下血肿;③脑内血肿。外伤性颅内血肿主 要来源有颅骨骨折时造成板障静脉、导血管、脑膜血管与静脉窦的破裂，或因骨折片挫伤或刺人 脑组织内损伤附近血管导致出血;脑损伤过程中由于脑挫裂伤灶中的静脉和动脉出血，或由于脑 表面的桥静脉断裂，室管膜下静脉撕裂等出血造成。
(4)开放性颅脑损伤 开放性颅脑损伤指暴力作用于头部，造成头皮、颅骨和脑膜均有破 裂，使脑组织与外界相交通。开放性颅脑损伤包括非火器性颅脑损伤和火器性颅脑损伤。开放 性颅脑损伤的特点是致伤物进人颅腔，如不及时彻底清创处理易导致颅内感染。此外，伤口出血 多，易发生失血性休克，应引起临床足够重视。
2.检伤分类要点
(1)头部 外力打击病史，头颅表面有软组织伤。
(2)短暂意识障碍 伤后病人出现：①意识障碍，表现为神智恍惚或完全昏迷。②意识恢复 后，逆行性遗忘。③头痛、头晕，约半数病例有恶心或呕吐现象。④情感反应，伤后常有情绪不稳 定，见人易激动、流泪、不自主哭笑;有些病人表现为淡漠、抑郁、易于惊惧、不耐烦、思考问题迟 缓、判断能力下降等。⑤植物神经症状：伤后多立即出现面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下 降、脉搏微弱缓慢、呼吸频率与幅度变化等症状。
(3 )有明显的神经损伤后定位体征 由于脑组织破坏、出血、缺血等损害、不同部位(功能区 或哑区）的脑挫裂伤可立即出现相应神经系统受损的表现，常见有瞳孔散大、单瘫、偏瘫、失语、偏 盲和局灶性癫痫，一侧或两侧锥体束征等。
(4)颅内压增高症状 轻度和中度脑挫裂伤病人血压、脉搏、呼吸多无明显改变，严重者发 生明显脑水肿、脑肿胀等，颅内压随之增高，出现剧烈头痛和喷射性呕吐伴有血压升高，脉搏洪大 而慢，呼吸深慢，危重者出现病理呼吸。
(5)生命体征变化常较明显 体温多在38℃左右，脉搏、呼吸增快，血压正常或偏高，当合并 胸腹脏器损伤或肢体、骨盆骨折时可出现休克。
(6)脑膜刺激症状 脑挫裂伤常合并外伤性蛛网膜下隙出血，过多的红细胞及其破坏后形 成的胆色素引起化学性刺激，造成病人头痛加重，恶心、呕吐、颈项强直及克氏征阳性等。
3.检伤分类程序
(1)询问有否外伤史 常见的有钝器伤，如铁棍、铁块、砖石、木棍等击伤。锐器伤如刀斧、 钉锥、金属或玻璃碎片。坠落伤和跌伤，头部撞击于锐器或钝物致伤。
(2)判断意识障碍程度 不同颅脑外伤其伤后意识障碍发生的时间不同，持续时间较长短 不一，短者数小时或数日，长者数周至数月，乃至持续性昏迷或植物生存，个别昏迷数年直至死 亡。意识障碍的程度取决于损伤的部位、范围和程度。锐器伤主要损伤脑某一局部，除脑干和丘 脑下部损伤外，病人多数无意识障碍，钝器伤往往造成广泛性脑挫裂伤与脑干损伤，多数病人伤 后出现意识障碍。
(3)判断伤情程度 根据颅内血肿的主要特点及表现分类，硬脑膜外血肿多由直接暴力引 起，常伴有颅骨骨折，多见于成人。典型的临床表现为：伤后有意识障碍与颅高压体征，常出现 中间清醒期(<24 h)，同侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫，如不及时救治可在数小时内迅速变化，瞳孔 由一侧散大至双侧散大，血压递升，脉搏渐慢，呼吸变慢，昏迷加深，甚至呼吸骤停。
(4)判断颅脑损伤类型 开放性颅脑损伤指暴力作用于头部，造成头皮、颅骨和脑膜均有破 裂，使脑组织与外界相交通。开放性颅脑损伤包括非火器性颅脑损伤和火器性颅脑损伤。开放 性颅脑损伤的特点是致伤物进人颅腔，如不及时彻底清创处理易导致颅内感染。此外，伤口出血 多，易发生失血性休克，应引起临床足够重视。闭合性颅脑损伤常累及头颅各层，因此常发生多 源性出血，或由于一处出血同时扩延至硬脑膜外、下腔，所以多发性颅内血肿较常见。
开放伤当颅内压增高时，脑组织可经伤口溢出或膨出，并可有脑脊液漏以及出血性休克等， 因此颅内压增高得以缓解，而使颅内血肿症状有所延缓，预防感染非常重要。
(5)急性型大多数是重型颅脑损伤 常合并脑挫裂伤，伤后意识障碍严重，可伴中间清醒期 或伤后昏迷进行性加重，颅内压增高症状明显，神经损害体征多见，如病人出现偏瘫、局灶性癫 痫、面瘫等，且脑疝症状出现较快。亚急型：临床表现与急性型相似，只是脑挫伤和脑受压症状 较轻。慢性型：多见于老年人，头部外伤轻微或被忽视，以颅内压升高症状为主，可出现精神障 碍，需与颅内肿瘤相鉴别。
(6)判断全身表现 生命体征变化可因伤及脑干、失血性休克、颅高压、蛛网膜下隙出血等 引起。病人出现呼吸、脉搏、血压、体温等变化。神经损害症状主要表现为运动障碍与感觉障 碍，如有偏瘫、失语、偏身感觉障碍癫痫等。脑膜刺激症状明显早期出现由外伤性蛛网膜下隙出 血等引起，晚期常因感染所致。
(7)根据头部受伤后伤口 发现脑脊液或脑组织外溢等颅脑开放伤即可诊断。伤口检查切 忌用探针或镊子作脑深部探查，以防污染扩散和加重损伤。伤情允许可行X线检查，常规摄颅骨 正侧位片，条件许可应作头颅CT扫描，可了解伤道位置、脑水肿程度、颅内血肿与异物情况，为 手术治疗提供准确的依据。