一、灾难中最脆弱人群
儿童、老年人和怀孕妇女在生理和心理上对灾难所表现出来的脆弱性最为严重，最容易受到 伤害，是灾难中最脆弱的人群。儿童平时生活依赖于父母和监护人，在灾难中不可避免地发生儿 童与其父母或监护人分离的问题。除了灾难造成的立即伤害，儿童在灾难期常因食物和水供应 不到位、不及时引发急性营养不良。儿童在自然灾害和人为灾难所致的建筑物倒塌中比成年人 更容易发生闭合性颅脑损伤、脱水和窒息等物理伤害，同时更容易造成长期抑郁和创伤后应激失 调（posttraumatic stress disorder，PTSD)等心理伤害，影响儿童正常发育，严重时可导致终身残 疾。老年人和怀孕妇女平时需要家人和社会照顾，灾难中因反应缓慢和行动不便，伤亡几率较 高。另外，接近临产期的怀孕妇女因惊吓和恐惧易发生早产事件，威胁母婴安全。对于儿童、老 年人和怀孕妇女，在灾难发生后的逃生和人口迁移过程中尤其容易受到伤害。儿童和老年人由 于免疫系统不成熟或免疫功能低下，最容易感染灾后传染病。在这三类最脆弱人群中，灾难导致 儿童伤害和死亡的发生率最高，后果更严重。本节重点介绍针对儿童伤病的公共卫生预防措施。
二、5岁以下儿童死亡率和病死率是应急管理的敏感指标
在20世纪80年代，苏丹和索马里的战争和饥荒等灾难引发大批难民潮，难民在逃难过程中 或到达难民营的最初几天，5岁以下儿童死亡率是其他受灾人群的2倍，平均每月超过10.5%， 而灾难前这些国家儿童每月死亡率仅为0.1%～0.2%，灾难使儿童死亡率提高了 50倍以上。在 20世纪90年代中期，战争导致尼加拉瓜和洪都拉斯大量人口逃离家园，在逃难过程中，5岁以下儿童死亡人数占总死亡人数的54%。在1992年索马里因饥荒逃难的人群中，儿童死亡率更高达 74%。这些数据说明儿童是灾难中极脆弱人群。灾难中儿童死亡最常见的原因有急性呼吸道感 染、麻疹、疟疾、严重营养不良、腹泻类疾病和受伤。为了降低儿童在灾难中的死亡率，政府和公 共卫生部门在灾前准备、灾难发生时的及时评估以及针对灾难性质进行的应急反应等诸多过程 中应特别注意儿童的生理和心理需求，建立有针对性的短期和长期预防措施。目前综合灾难救 援中各项指标，我们认为将5岁以下儿童死亡率和病(伤)死率作为灾难相关疾病严重程度的敏 感指标和应急管理成绩的评价指标是合适且合理的。国际灾难准备和应急管理组织系统分析了 在灾难中儿童死亡原因的数据，提出了饮用水、环境卫生、营养和临时避难所等4个直接影响最 脆弱人群死亡率和病死率的关键因素。
三、影响灾难相关儿童死亡率和病死率的主要公共卫生问題
(一)饮用水
水是维持生命最关键的因素。自然灾难和人为灾难往往切断了人群洁净水的正常供应。如 地震往往破坏城市自来水供应管道、农村水井和泉水等洁净水源，飓风和海啸往往使含粪便等污 水、有毒化学污染物和海水污染清洁水源，在战争和恐怖袭击时敌方/恐怖行为实施方可以通过 破坏清洁水源达到攻击目的。人群每个个体每天最少需要10L洁净水，儿童的最低需要量应不低于10 L。正常条件下每个成人每天需要15～20 L水用于饮用、煮饭和个人卫生，而儿童可能 需要20～30L。医院每人每天需要40～60L水。有儿童的家庭一定要保证水供应的充足，家中 必备运水和盛水的容器。同时要特别注意饮用水的污染，尤其是儿童用脏手玩水所致的饮用水 污染问题。饮用水污染是造成粪-口途径肠道传染病，如痢疾、霍乱和伤寒传播的主要危险因素。
在灾难现场，5岁以下儿童死亡最常见的原因是患胃肠炎导致的腹泻和严重脱水。由于临 时居住点卫生条件差、缺乏洁净水和洗涤用的肥皂使这些疾病在儿童中流行。特别在欠发达的 国家和地区，粪-口途径肠道传染病，如痢疾、霍乱、伤寒、甲肝和脊髓灰质炎等在儿童中发病率较 高。应急医学救援队应向灾民提供肥皂并教育灾民养成饭前便后洗手的良好习惯，这些措施对 预防儿童常见的腹泻病、降低其发病率和死亡率至关重要。据某救灾组织统计，向灾民提供肥皂 能降低儿童腹泻病发病率30%，而且向灾民提供有盖盛水容器也能使5岁以下儿童腹泻病发病 率降低30%。
应急管理人员应通过训练和现场实际工作经验掌握分析、净化和消毒水源的一系列干预措 施，保障水源充足和安全，保障父母和儿童得到充足的洁净水供应。短期干预主要通过交通工具 运送合格饮用水和过滤自然水源，长期干预主要通过挖掘深井，但应注意避免粪便污染深井，同 时教育灾民养成良好的卫生习惯。对于预防肠道传染病来说，主要健康教育内容是不喝生水、预 防儿童用脏手在饮用水容器中游戏、饭前便后要用肥皂充分洗手。
(二）环境卫生
无论是自然灾害还是人为灾难，地下污水处理管道和污物处理系统均有可能被严重破坏。 有些农村地区不具备公用厕所、地下污水护理系统和垃圾处理场。在一些欠发达地区，儿童甚至 成人随地排便增加了灾难现场病原体的传播机会。腹泻儿童随地排便增加了污染家人和兄弟姐 妹的机会，而受污染的泥土、玩具和水源再被其他儿童接触成为了传染病的传播途径。灾难现场 大量救灾人员产生的生活垃圾和排泄物也增加了环境卫生的压力。灾难现场在灾难发生时和灾 后一段时间内缺乏环境卫生保障是儿童发生粪-口途径传染病的重要原因。在灾难现场，霍乱是 5岁以下儿童死亡的主要原因之一。环境卫生不良、没有用肥皂洗手的习惯和缺乏足够清洁水 是霍乱在儿童中爆发的主要危险因素。5岁儿童是霍乱的易感人群，且大多数儿童在患病24 h 内死亡。应急管理队伍应清醒地认识到灾后恶劣的卫生环境，分析受灾人群的卫生需求、宗教信 仰和卫生习惯，采取最可能被灾民接受的方法最大限度地避免携带肠道传染病病原体的粪便等 污染物的扩散。
(三）营养
遭受自然灾害和人为灾难的儿童，蛋白质和能量营养素缺乏（protein energy malnutrition， PEM)非常普遍，成为受灾儿童死亡的另一主要原因。PEM儿童抵抗传染病能力较低，易患急性 呼吸道感染、麻疹、疟疾和肠道传染病等。在PEM儿童中，尤其是在5岁以下PEM儿童中，传染 病相关死亡率相当高。急性呼吸道感染、泌尿系统感染、麻疹、腹泻(感染和吸收不良）、疟疾和脓 疱疹在PEM儿童中的致死率显著高于对照人群，如在PEM儿童中麻疹粗死亡率可达30 %，而 正常喂养儿童麻疹粗死亡率仅为5%。轻度和中度营养不良也能导致灾难现场婴幼儿死亡率升 高。灾后出现PEM儿童往往是由于灾区部分人群在灾前社会经济状况低下的基础上，在灾难发 生时迅速演变成为饥荒状态包括大范围贫困、死亡、失业和人群普遍营养不良。这种现象在当今 世界欠发达国家和地区还时有发生。PEM患病率与儿童粗死亡率成正比，儿童中PEM患病率 在5%以下，儿童月粗死亡率在0.09%;儿童中PEM患病率在40%以上，儿童月粗死亡率可达0.3%～0.4%，提高了 40 倍。
灾难发生时，现场评估专家应到达灾难现场对儿童营养状态进行评估。营养评估的重点是 儿童体重和身高的比例(weight for height, WFH)，该评估方法具有简单、经济和准确的特点，适合于现场评估。WFH还可以用来测定儿童营养补充后的效果。在食物缺乏早期，测量体重比测 量身高更加重要。身高和年龄比例（height for age, HFA)的测量反应慢性营养缺乏。因灾难逃 离家园的PEM儿童常伴有铁、维生素A、维生素C等微量营养素的缺乏，导致一系列相关疾病。 应急管理医务人员应尽快启动对PEM儿童的营养补充和治疗措施。治疗对象应该包括12岁以 下儿童、孕妇和哺乳期妇女。对这些人员除正常饮食外，每天应多补充500 kcal能量和15g蛋白 质。PEM儿童体温调节功能不全，不宜在温差较大的环境中洗澡，应鼓励患儿与母亲同寝。此 外，PEM儿童血糖调节和电解质调节功能也较差，低钾血症往往伴有感染。对PEM儿童因胃肠 炎脱水进行输液时应密切注意阻塞性心脏病的发生。PEM儿童对轻度和中度贫血具有一定抵 抗力，建议不要输血，否则同样易导致阻塞性心脏病。由于PEM儿童常被集中治疗，应通过实施 隔离、治疗传染源，切断传播途径等措施消除可能在PEM儿童间传播的传染病。
(四）避难临时住所
自然灾害和人为灾难对居民房屋造成严重破坏，致使大量人群无家可归。失去家园对儿童 健康的影响巨大，为儿童、老年人和孕妇建立临时住所是应急管理的首要任务之一。设计不合理 的临时住所易引发病原体滋生，拥挤和通风不良的住所不可避免地会导致传染病尤其是呼吸道 传染病的发生;传染病媒介浓度过高常导致虫媒传染病的发生;卫生条件不良常导致肠道传染病 的发生。此外，拥挤和缺乏个人私密空间对儿童和成人心理都会造成不同程度的不良影响，可导 致压抑、抑郁和PTSD的发生。灾民集中居住在临时住所还存在安全问题，犯罪分子可乘机进行 犯罪活动，抢劫、强奸和盗窃是临时灾民居住点比较常见的犯罪行为。临时住所周围的环境对儿 童健康会产生不良影响，如积水孳生各种医学昆虫对儿童的叮咬，临时住所外用火做饭产生的大 量烟雾对儿童呼吸系统的影响等。这些问题都会对儿童的身心健康造成不良影响，应急管理队 伍应充分考虑到这些影响儿童健康的因素，防患于未然。
四、针对性降低儿童发病率和死亡率的干预措施
应急医疗救援队到达灾难现场或临时居住点，应首先对儿童健康和生存面临的威胁进行 快速评估：估算受灾儿童数量和性别比例，了解灾难发生前该地区儿童的主要健康问题及公共 卫生服务水平和覆盖面，包括对常见传染病的疫苗免疫接种情况、家庭成员社会结构、灾后食 物供应和来源以及灾民生存环境包括气候特点、现场帐篷和燃料的供应情况、环境卫生和水供 应情况等。重点关注儿童主要健康问题和营养需求，并在此基础上制定出相应的公共卫生干 预策略。应急管理人员首先应利用现有条件迅速建立具备洁净水供应、温度调控设施、发电 机、各种常用疫苗及其接种设备、必要药品和医疗用品的临时医疗点。同时应特别具备适合儿 童常见病和多发病诊治的医疗用品和设备，如适合儿童静脉输液使用的器具、绷带和药品。灾 难救援队伍应该包括本地医务人员，因为本地医务人员熟悉当地疾病流行状况、当地方言、文 化和脆弱人群的社会背景，了解当地卫生资源的配置情况。应急管理队应事先准备好儿童医 疗记录，因为当地儿童健康档案可能在灾难中丢失或损坏，需要重新记录。在应急管理队撤离 后这些记录可以作为儿童的健康档案。应急管理队在现场的应急救援和医学干预主要措施应 包括以下几个方面。
(一)针对不同灾难造成的儿童伤害采取不同的救援准备
不同类型的灾难对儿童健康的影响具有一定的差异。本书各论部分会论述不同灾难的伤情 类型，这里不再赘述。值得强调的是几种常见自然灾害对儿童所造成的特殊影响。火山爆发产 生的烟雾和火山灰能够引发急性呼吸道疾病、并使慢性哮喘患者哮喘加重、急性哮喘和呼吸道反 应性疾病发病率增加。应急医疗救援队出发之前应该备足卩受体阻断剂类喷雾剂、类固醇类药 物和氧气等。地震常导致儿童头颅伤和骨折，而挤压伤综合症在儿童中发生率较成人低，另外应注意突发地震往往破坏城市电缆和地下天然气管道，导致火灾。应急医疗救援队除了准备创伤 用药和骨折固定器具外，还应该备足够的烧伤救治医疗用品。水灾、海啸和飓风常导致水源污 染，胃肠炎和脱水在儿童中发病率较高，医疗救援队应准备充足的水源净化、过滤和运输设(装） 备，以及适合儿童口服和静脉补液需要的医疗用品。
(二）预防某些灾难所致常见传染病流行的干预措施
1.腹泻病
灾难发生后，特别是在洁净水供应不足的情况下，腹泻病在5岁以下儿童中发病率较高，是 该人群的主要死亡原因。对儿童腹泻病最有效的预防方法是以家庭为单位提供足量的洁净水、 分发肥皂并要求用肥皂洗手。应急医疗救援队还应重视解决环境卫生问题，在灾民集中区域尽 快建立或立即提供公共厕所，对腹泻患者应采取相应的措施立即治疗。腹泻病的治疗主要用口 服补液疗法（oral rehydration therapy, ORT ) ,2岁以下儿童每次便后应补充50～100 ml ORT, 2 岁以上儿童每次便后应补充100～200 ml ORT，直至腹泻停止。严重脱水(体重降低>10%)的 儿童(常见于霍乱患者），需静脉输液，用量70～100 ml/kg，并保持输液通道畅通。对无呕吐症状 的脱水儿童可以采用经鼻胃饲方法补液，该法优点是可以提供多种通过静脉输液无法补充的营 养物质。对PEM儿童，ORT和静脉输液应避免心脏负荷过重导致阻塞性心脏病;对有脓血便和 发热的儿童应采用抗生素治疗，抗生素治疗可在采样后确定病原体前开始进行。建立腹泻病的 监测系统，包括建立诊断标准、确定发病人数和严重程度、病原体类型，估算根据年龄和类型分类 的腹泻发病率和死亡率。早期发现霍乱病例，可采取向灾民集中分发洁净水和肥皂、加热隔夜食 物、避免食用脏水中捕获的鱼虾类食物、隔离患者以及检疫密切接触者（医学观察至霍乱最长潜 伏期)等措施防控霍乱流行。
2.麻疹
麻疹是灾后避难儿童常见的传染病，病死率较高。为预防灾后麻疹在儿童中的流行，所有6 个月至15岁的儿童应接种疫苗，疫苗接种覆盖率应为100%。正常人群中80%麻疹疫苗覆盖率 可以预防该病流行，但是在灾后避难所拥挤和不良的环境下，80%的覆盖率不能阻断该病流行。 在疫苗不足时应首先对PEM儿童接种麻疹疫苗，身体不适或有发热症状的PEM儿童也应该注 射麻疹疫苗。麻疹疫苗属于活性减毒疫苗，应该在冷藏条件下运输、投放和使用。维生素A的 缺乏会显著增加儿童的麻疹病死率，在应急救援早期应为儿童补充维生素A。
3.呼吸道传染病
急性呼吸道传染病是灾后避难的5岁以下儿童死亡的主要原因。因急性呼吸道传染病发热 的5岁以下儿童应根据WHO推荐的治疗原则给予相应的抗生素治疗。同时应保持临时住所空 气流通，降低呼吸道传染病在儿童中传播的风险。
4.虫媒传染病
如果灾难发生在热带和亚热带地区，疟疾对儿童健康将构成重要威胁。被疟原虫感染的儿 童中25%可死于该病。灾民从疟疾低流行区向高流行区迁移可导致疟疾发病率大幅度增加，主 要是因为缺乏对疟疾的免疫力。儿童由于被蚊虫叮咬机会较多且缺乏免疫力，成为疟疾的主要 易感人群。对蚊虫(按蚊)的预防是降低灾民发病率的关键。在东亚地区，主要有三带喙库蚊传 播的日本乙型脑炎(乙脑)流行，三带喙库蚊常在猪舍附近密度较高。应急医学防疫队应采取消 除灾民住所附近的积水等蚊虫孳生场所、分发蚊虫驱避剂和蚊帐、为帐篷装备防蚊设备等经济有 效的措施来控制疟疾和乙脑的发病率，并防止病原体在受灾儿童中传播。此外，由于灾民临时住 所缺乏必要的卫生防护措施，常有虱子、跳蚤等医学昆虫孳生，导致相应的传染病如斑疹伤寒等 传播。蜱作为生物媒介可以传播多种疾病，主要有病毒类疾病如森林脑炎、新疆出血热等，螺旋 体类疾病如蜱传回归热、莱姆病等，立克次体病如Q热、无形体病等和细菌类疾病如土拉热等。为了预防蜱媒传染病流行，应在远离蜱密度高的杂草丛生地域搭建帐篷等临时住所，驱赶鼠类、 狗和猫等野生动物和流浪家养动物，避免在野外裸露肢体作业，保持好帐篷内外环境卫生并进行 适当的杀虫措施等是控制蜱媒传染病的有效方法。
5.性传播疾病
性传播疾病(sexually transmitted diseases,STD)是常被忽视的灾难相关传染病。事实上在 一些欠发达国家和地区的灾难幸存人群中，STD如梅毒、淋病和尖锐湿疣等在青春期少年中发 病率较高，是一个不容忽视的社会问题。主要由于青春期少年因家长遇难无人管教、对前途失 去信心、患PTSD等精神疾患、生活所迫和自身保护意识差等原因，导致性错乱和性犯罪在这 部分青春期少年人群中发生率较高。应急医学救援队应该对该人群进行健康教育、心理辅导， 同时采取向该人群提供安全套等措施对该脆弱人群实施积极保护，避免灾后该人群STD发生 率上升。在艾滋病和人类免疫缺陷病毒（HIV)感染的高流行区，医疗用血应尽量避免使用来 自当地的血源，严格无菌操作以避免医疗行为所致的HIV交叉感染，同时在处理医疗废物时应 做到无害化。
(三）精神卫生干预
灾难本身和随后应急过程中对儿童心理应急造成的影响较重。儿童心理充满了恐惧，包括 害怕死亡和受伤、害怕与家人分离、害怕变成孤儿，常表现情绪反常如焦虑和抑郁，对一般性危险 和侮辱性语言过于敏感、甚至有自杀倾向。父母对灾难的反应对儿童的影响很大。若父母患 PTSD，儿童患该病的几率也会相应升高。1999年希腊雅典地震中，78%的儿童表现出了中度和 重度PTSD症状。应急救援队应该尽早对儿童心理进行干预，越早进行心理干预，受灾儿童越容 易摆脱灾难对心理造成的影响，同时儿童发生PTSD等心理疾患、性格和人格改变的可能性也将 显著降低。对儿童心理干预的主要方法有安慰、提供正常的生活环境和教育设施，包括学校、游 乐场地和必要的生活条件和卫生环境。灾难常导致大批儿童失去亲人成为孤儿。孤儿在成长过 程中缺乏亲情关爱和正确引导有可能发生性格扭曲和人格改变，沦为性奴、犯罪分子或反社会分 子。政府和社会应该承担起对孤儿抚养、关爱、文化教育和正确引导的社会责任，使灾难中幸存 孤儿健康成长。