(三）电烧伤
电流接触皮肤时，电流即转变为热能，使接触部位皮肤凝固坏死、炭化。使较多的电流进人 体内，造成血管内膜损伤坏死、血栓形成，神经纤维变性坏死和大量的肌肉、骨骼坏死。
1.电烧伤分类
可分为电弧烧伤和电接触烧伤，电弧烧伤系电弧所致的体表烧伤，其灭火方法与火焰烧伤 同，有时两者兼有。
(1)电接触烧伤系电流直接通过身体，不仅烧伤深，且可危及病人生命。急救人员应立即 关闭电源开关，或用木棒、竹竿等不导电的物品，使伤者脱离电源，切不可用手拉病人或电器，以 免急救者触电。
(2)电弧烧伤高压电弧引燃了衣物，使伤者形成全身热力烧伤。其病理改变和处理与热 力烧伤相同。
2.创面表现
创面一般均有进口和出口，进口有一个或数个，创面多呈凝固坏死、炭化，形成一个口小底大， 凹陷状创面，出口处创面一般较人口小，创面组织干枯炭化，中心凹陷。肌肉大片凝固坏死，损伤部位呈高度水肿，皮肤有光亮、坚硬，甚至正常皮肤上有水泡，影响局部循环，或产生肢体坏死。
3.急救处理原则
(1)心跳呼吸停止者 立即进行心肺复苏，人工呼吸及胸外按压，按压时间应稍长，因有时 较长时间心脏按压后亦有心脏复跳的可能。如出现心室纤颤，应立即行电复律，由于病人可能再 发生心律紊乱，病人应放人EICU内监护48～72 h，待恢复后转出。
(2)补液复苏 电烧伤时深部组织损伤广泛，休克复苏补液量不能仅按烧伤面积计算。低 压电烧伤，局限性的高压电烧伤，深度烧伤面积较小，全身状况好;一般不需要静脉补液治疗。严 重电烧伤，往往伴有广泛的肌肉坏死，出现血红蛋白或肌红蛋白尿，容易引起肾脏损害，电接触烧 伤10%以上的面积，应静脉补液治疗，如无禁忌，尿量应维持在每小时100 ml以上。有肌(血)红 蛋白尿者，在补充血容量的同时，应间断应用甘露醇，以利于肌(血)红蛋白的排出，对严重酸中毒 伴肌(血)红蛋白尿者需补充碳酸氢钠碱化尿液，防止肌(血)红蛋白在肾小管内沉积，预防肾功能 障碍或衰竭。
(3)创面处理 电烧伤后，大量的液体渗出，致使筋膜下水肿，静脉回流障碍，筋膜间压力增 高，电烧伤时广泛的坏死组织和固缩的环形焦痂，又可加重筋膜间隙的压力，尽早行焦痂或筋膜 间切开减压术，恢复肢体的血液循环，减少肌肉的坏死程度，挽救肢体免遭截肢，切开时要有足够 范围。创口用生物敷料覆盖。穿透性胸壁全层电烧伤应注意肺部有无损害，如伴有肋骨坏死和 气胸者，及时封闭创面，行胸腔闭式引流。电火化或闪光伤时，常伴有角膜烧伤，早期应进行冲 洗，并注意有无角膜穿孔。
(四）成批烧伤伤员的急救
成批烧伤往往是由于特大火灾或意外事故引起的。对成批烧伤病人的现场抢救以及后续治 疗，是烧伤外科中的一个特殊问题。
1.现场救治方案
1)成批烧伤发生后，现场十分混乱，且多无医疗条件，现场急救人员应尽快了解伤员人数和 伤情轻重，并决定从速将伤员转送到就近的医疗单位。
2)立即将有关情况通知相关医疗单位，以便准备病床和动员医护人员接收伤员。同时还应 将事故性质、伤亡人员报上级医疗主管部门，请求相应的技术、人力和物力支援。
2.建立指挥协调组
火灾或其他意外事故造成的成批烧伤病人的抢救，要立即由政府、医院领导和医疗专家组成 有权威性的指挥系统。指挥组应负责事故救治的人员、物资保障和善后等事宜，下设若干小组。
1)医疗组：负责伤员的救治，由1～2名专家负责。
2)保障组：由药房、供应室、血库组成，负责药品、器材、敷料和血源供应。由医院行政领导 任组长。
3)后勤组：负责伤员家属安置、车辆调度、善后事宜等。
3.伤员的后送分流
1)面临大批伤员，合理分流是成批烧伤救治中的一项决定性工作。应由专家组根据现场初 步分类进行分流，分流的目的是为了避免伤员过分集中，从而使不同伤情的病人都能得到适宜的治疗。
2)成批烧伤伤员在事故就近基层医院得到初步救治后，应根据伤员多少，伤情轻重，当地医 院承受能力决定伤员是否需要分流。轻度伤员如数量不多，可就地治疗。有条件的基层医院可 救治中度烧伤。重度伤员多数需分流到设有烧伤专科的医院进一步治疗。
(五）吸入性损伤的治疗
吸人性损伤是热力和(或)烟雾引起的呼吸道损伤，发病率和病死率都很高。近年来，由于治疗手段的改善，因休克和感染死亡患者减少，但脏器功能衰竭巳成为当前烧伤的主要死亡原因， 而吸人性损伤所致呼吸功能衰竭占脏器功能衰竭发病与死亡的首位。
1.吸入性损伤原因
1)吸人性损伤多发生在较密闭的空间，如高层建筑、大宾馆、剧院、夜总会以及车间、坑道、 车厢、机舱、船舱等密闭空间发生意外火灾时。
2)化学制品增多，塑料、化纤、人造革、油漆等巳广泛用于日常生活中，如建筑材料、室内装 潢、服饰、家具等，这些物品不仅易于燃烧引起火灾，可产生多种有毒气体，增加吸人性损伤的严 重程度，使吸人性损伤的发生率增高。
3)吸人性损伤的主要致伤因素是热力和烟雾，烟雾除含炽热的淡颗粒外，主要因含有大量 化学物质而致伤。一般吸人性损伤多发生在密闭的火灾现场，能同时吸人高热空气和烟雾，有热 力与化学物质的双重损伤。
4)湿热空气如蒸气，具有热容量高、散热快、散热慢穿透力强等特点。蒸气的热容量比干热 空气约大2 000倍，传导能力约强4 000倍。因此，吸人蒸气可以酿成严重的吸人性损伤。
2.吸入性损伤的病理生理
(1)早期缺氧火灾现场物质燃烧消耗了大量的氧，患者在烟雾中停留时间越长，吸人烟雾 和低氧浓度的空气越多，缺氧越严重，发生一系列症状，严重者可迅速死亡。
(2)—氧化碳中毒含碳物质燃烧不完全时，可释放大量一氧化碳，其主要毒性作用在于使 氧的运输、释放和利用发生障碍，导致组织细胞缺氧、代谢障碍。
(3)肺部变化热力或烟雾吸人后均可直接损伤肺内皮细胞和肺泡上皮细胞，这是导致急 性肺水肿发病中的主要原因。
3.吸入性损伤的诊断
(1)病史临床诊断主要依据是致伤情况和临床征象。病人人院时有下列情况者。应考虑 吸人性损伤的可能：
1)有密闭空间致伤史者，特别是爆炸、热蒸气或含有刺激性气体的化学物质致伤。
2)大面积烧伤伴有面部烧伤，尤其是口鼻周围的深度烧伤者。有鼻毛烧毁或口腔和咽部热 力烧伤。
3)伤后早期出现呼吸困难和哮鸣音，声音嘶哑，咳炭末痰，因缺氧而致烦燥者。
(2)临床表现
1)吸人性损伤的早期临床表现有声嘶和哮鸣，这与气道阻塞、缺氧有关，最常见也最具有诊 断意义。声嘶表明喉部损伤，哮鸣表明气道痉挛和水肿;刺激性咳嗽，多呈“铜锣声”并伴有疼痛 感，开始为干咳，痰液稀薄，逐渐变稠;严重者可咳出脱落坏死黏膜，并发肺水肿时，则咯泡沫状痰 或粉红色痰，有时痰中带血；乎吸增快，发生上呼吸道梗阻时可见吸人性呼吸困难，呼吸费力，鼻 翼煽动，若并发呼吸功能衰竭时，呼吸浅快，频率可达30～40次/分，出现湿啰音时，表明巳发生 肺水肿;缺氧早期可有意识障碍，轻者烦躁，重者躁动、谵妄，甚至昏迷。
2)临床分级结合损伤部位一般将其分为轻度、中度和重度吸人性损伤。
a.轻度吸人性损伤：呼吸略快，喉部常有轻微疼痛和干燥感觉，或喉部发痒、干咳，一般没有 声嘶，无呼吸困难。胸部体征阴性。呼吸功能多无明显异常血气分析正常。
b.中度性损伤：呼吸音粗糙，吸气困难并呈高调哮鸣音，可闻及湍流或喘鸣声，偶可听到干 啰音，但无湿啰音。胸部X线检查多正常。纤维支气管镜检查可见咽喉声带上部及声带上部水 肿，气管黏膜充血、水肿、出血点甚至溃烂、
c.重度吸人性损伤：迅速出现呼吸窘迫和低氧血症，常见带血丝、血性泡沫痰和脱落坏死黏 膜。患者常显烦躁不安、意识障碍甚至昏迷。伤后不久即可闻及干湿啰音，多为双侧，严重时遍及全胸。有PaO2下降，A-aDO2和肺分流量增高。早期多有低碳酸血症，PaCOz下降;后期可 有高碳酸血症，PaC〇2增高，行人工气道后，低氧血症仍难以纠正。
4 .吸入性损伤的治疗
(1)畅通气道，解除梗阻对有吸人性损伤的伤员，密切观察有否呼吸道梗阻的征象。
1)建立人工气道：气道损伤严重时，出现低氧血症及CO2潴留，甚至短时间内发生窒息死 亡。随时准备行环甲膜穿刺或切开、气管内插管或气管切开术，以通畅气道，解除梗阻。
2)气道湿化：湿化有助于保护气管、支气管黏膜，使之不至于因干燥而受损，并有助于增强 纤毛活动能力，防止分泌物干涸结痂。
3)清除气道分泌物：为保持呼吸道通畅，应当定时变换体位，注意翻身后拍背，有助于分泌 物排出，同时加强伤员深呼吸或自行咳痰，可以防止肺不张，减少肺炎等并发症。
(2)液体复苏掌握该类伤员休克复苏补液的质与量，是治疗中非常重要的问题。研究认 为，实际的补液量比计算量要多75%和110%。补液量应根据具体病情而增减，可适当增加胶体 的人量，提高血浆胶体渗透压，降低肺毛细血管静水压，减少肺水含量。
(3 )纠正低氧血症
1)氧气疗法：氧疗是吸人性损伤情况下广泛应用的一种治疗方法。常用方法为鼻导管、鼻 塞、面罩或经气管切开、气管内插管方式给氧。
2)机械通气：应及早采用机械通气，机械通气虽然不能去除吸人性损伤导致的呼吸衰竭病 因，但为吸人性损伤的治疗赢得了时间。
(4 )控制感染吸人性损伤后易并发肺部感染，尤其重度吸人伤几乎均伴有肺部并发症。
1)伤员人院后医护人员要加强呼吸道的管理。
2)严格遵循无菌操作的原则。
3)所接触气道的器械或各种管道要定时消毒。
4)及时消除呼吸道分泌物，充分引流。
5)对面、颈部烧伤创面要加强处理，及时手术植皮或更换敷料，减少对呼吸道感染的机会。
6)定期做痰液及面、颈创面的细菌学检查，有针对性的选用抗生素，尽快预防或控制感染。
(5)其他药物治疗直接有效治疗吸人性损伤的药物尚不多。目前应用的药物大多针对其继发性损害的发病环节，由于吸人性损伤的发病机制非常复杂，药物治疗尚只能起辅助作用。
1)皮质激素：皮质激素有稳定溶酶体膜和减轻纤维化的作用，可能减轻伤后肺水肿和肺损 害。一般可用甲泼尼龙30 mg/kg或地塞米松2～4 mg/kg,加人100 ml生理盐水内静滴，每4～ 6h1 次。
2)非皮质醇类抗炎药物：应用布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)等非皮质醇类抗炎药物进行治疗， 对减轻伤后的失控性炎症反应可能有益。
3)过氧离子清除剂和抗氧化剂：可静滴大剂量维生素C。近年来发现人参皂苷、三七皂苷 等中药有一定的抗氧化作用，
4)血管扩张类药物：扩张肺血管，降低肺血管阻力，山莨菪碱用于治疗吸人性损伤有一定 作用。