三、医院系统伤害脆弱性分析
医院是应急医学救援过程的中心环节。多种灾难常常对社区各级医院造成一定程度的破坏，导致医务人员伤亡、设备损坏、电力中断和医疗资源供应不足(医院内部“伤害”）；同时各级医 院又是灾难所产生的，需要集中医学处置的大量伤病员的集中场所，灾难的发生会使医疗负担剧 增（医院外部“伤害”)。因此医院脆弱性分析有其自身的特点。医院脆弱性分析是指对各级医院 在应急管理方面的综合能力进行系统评估，内容包括：①医院在灾难发生前的减灾措施和救灾 准备、灾难发生时进行检伤分类、有效临床救治和后送，以及灾后伤病员康复治疗和心理治疗的 综合能力；②医院本身抵抗灾难的水平，也就是在同样遭受灾难的情况下，医院系统是否仍然有 能力在应急管理中起核心作用。成功的减灾努力和有效的应急反应计划依赖于对医院系统脆弱 性分析，包括对于医疗服务能力薄弱、物资储备缺乏、医务人员减员和组织能力缺陷等多方面的 系统评价。这种脆弱性分析重点应放在对医务人员能力，医学救援程序和计划，以及医院应急医 疗物质储备等重要因素的评估方面。
(一)医院系统脆弱性评估团队
医院应对灾难的脆弱性评价在具体实施过程中需由熟悉脆弱性分析的专家领衔的团队进 行。该团队由应急管理、安全部门、负责设备保障部门（包括工程、维护、信息技术和电信）、医疗 一线人员（医生、护士、实验室检验人员和放射诊疗工作者）、后勤部门（物质供应、食品和水供应 和环境服务）、医院管理人员和财务部门等多部门的代表组成。此外，来自社区的应急管理人员、 消防、公安和其他管理人员也应参与进来提出宝贵意见。
(二）评估内容和方法
评估团队应首先应用“头脑风暴法”确定各种灾难对社区和医院可能造成的伤害，包括自然 灾害(包括的地震、洪灾、极端气候、雪灾和风灾等)、事故(包括断电、食物中毒、火灾等)和人为攻 击(包括群体伤亡事件等），及其对医院正常医疗秩序和救治能力造成的影响。结合卫生行政部 门的灾难历史记录确定当地各种突发灾难的可能性，评估各种灾难对医院结构和功能损害的程 度。 根据灾难对医院本身和医学救治功能损害的危险性确定医院在应对突发群体伤害应急救援 能力方面存在哪些不足并提出有效改良措施。
(三）灾难可能对医院本身造成伤害的危险性评估
1.对人的伤害
1)致医院工作人员受伤、患病和死亡。
2)致患者、家属和到访医院者受伤、患病和死亡等。
2.财产损失
1)对医院建筑物的破坏使其失去灾难救治能力。
2)对医疗设备的损坏导致其无法正常使用。
3)必需医疗资源供应的中断。
4)致使维修或更换医疗设备的费用大幅度增加等。
3.医院业务的负面影响
1)正常医疗业务中断或丧失部分医疗能力。
2)正常医疗收人锐减。
3)医疗历史记录部分或全部被毁。
4)医务人员不能或拒绝参加工作等。
这些危险的程度根据可能发生的频率赋予权重，应用加权法获得危险性分值，综合危险性可 以用“不存在”、“低”、“中”和“高”四种级别来表示。医院脆弱性评价体系还应考虑不同性质和不 同程度的灾难对医院产生的不同影响。同时还应考虑灾难常伴发的继发性伤害，如地震常伴有 火灾、水灾常伴有触电事故，以及医院本身受损无法对灾民进行及时有效的救治并由此带来的伦 理和法律纠纷等。这些问题均应被列人医院脆弱性评价体系。
(四）医院脆弱性分析的意义
对医院脆弱性进行周期性评估有助于明确医院内部和外部环境变化对医院应急救援能力的 影响，同时有助于指导减灾和灾前准备，从而降低灾难来临时对医院及其应急救援能力的伤害， 此外有助于对医院医疗资源优化配置的指导作用。部分医院应根据当地常发生的突发事件的性 质储备相应的医疗资源。如在南方的医院常规应为夏季极端气候如台风进行灾难准备;而在北 方的医院常规应为冬季极端气候如冰冻进行灾难准备。医院医疗资源优化配置的目的是在灾难 发生时应用有限的医疗资源救治更多的人，这点与灾难医学的核心精神相符。如果不能进行有 效的医院脆弱性分析且无法在此基础上克服医院在应急医学救援中的不足就可能导致灾难性后 果。2003年SARS流行期间，广东的流行状况没有引起国内其他城市各级医院的重视，导致 SARS流行期间这些医院院内感染情况日趋严重，部分医院成了 SARS向社区扩散的“疫源”。 例如北京某著名医院没有进行任何灾难准备，在应急条件下没能储备足够的防护装备，医务人员 在没有足够的防护条件下参与SARS救治，导致该院90余名医务人员被感染，2位医务人员因感 染SARS而牺牲。医院内部缺乏通风设备和呼吸道隔离设施导致不少住院病人被感染，并向社 区大量扩散，最终这个在抗日战争和解放战争中都没有关闭的著名医院因为SARS疫情的传播 而被迫关闭隔离。究其原因，该家医院主要是没有进行应对传染病流行这种灾难的脆弱性分析， 没有及时了解SARS流行的危险性，不了解SARS在广东的流行情况，没有对相应的医疗资源如 个人防护用品进行必要的储备，没有根据控制SARS传播的基本要求对医院设施进行合理的调 整，包括未建立有效的呼吸道隔离区等，才导致灾难性后果。这个典型例证提示我们在医院现代 化建设过程中，不仅应注重建设国际领先的特色学科，还应着重大幅度提高各级医院承担社区灾 难救援的综合能力。
四、灾难危险识别和早期预警
灾难危险识别(nsk perception)是指掌握某人群即将面临的灾难(灾害）的性质、灾难有关人 群脆弱性和灾难(灾害)发生的可能性的途径和方法，需要通过定量研究来确定该人群如何进行 相应的灾前准备和应急反应。灾难的发生往往是在社区脆弱性的基础上由灾难始动因素所致。 因此，在灾难发生前识别灾难各种危险信号有助于指导受累人群采取相应的积极措施以避险，同 时有助于指导政府采取积极的群体应对措施。人类在与自然灾害的长期斗争中积累了许多在某 些自然灾害发生前与灾害相关的信息，而现代科学发展虽然目前还不能对地震等少数自然灾害 做出准确预测，但是对大多数因气候和气象因素导致的自然灾害，均能通过整合有用的信息资源 进行准确度较高的预测。同时也可以通过各种信息资源的整合，实现对人为事故和人为攻击的 预测和早期预警。
(一）对自然灾害危险识别和预警
气候变化导致的自然灾害如水灾、龙卷风、雪灾和泥石流等是最常见的自然灾害。这些灾害 发生前往往有明显的征兆。持续性强降水导致主要河流水位不断上涨可以作为水灾发生的前 兆。在考虑持续性强降水与水灾关系方面应结合排水系统脆弱性等评估结果，如果排水系统有 能力对持续性强降水进行合理疏通，水灾则不会发生;如果持续性强降水超过排水系统的负荷， 河水超过警戒水位，则应对江河下游区域进行实时预警。强对流天气产生的飓风对影响区域造 成灾难性影响之前，一般有一个明显形成过程。实际上如中国、美国和俄罗斯等主要国家均有气 象卫星(图2-2 )。通过各种气象卫星可监测全球飓风和降水的形成过程，将这些数据整合能够 准确预测飓风和降水的形成过程和严重程度，对相关灾难有预测和预警作用。对气候变化相关 灾难的预警依赖于以下3个要素：①需要连续不断监测气候变化的气象数据，实现对相关灾难 进行预警;②对气候变化的系统分析和政府权威公布的数据才能作为预警指标，避免虚假和迷信行为的参与影响准确性和公信力丨③需要流行病学方法整合各种气象数据，并在一系列数据基础 上科学地进行预警。此外，有些动物对某些灾害如地震和海啸等可能有一定的敏感性。动物在 长期生存竞争和进化过程中形成了某种超过人类和人为工具的感知功能。虽然目前尚缺乏科学 证据确证动物在监测灾难方面的价值，但是大批动物在灾难发生前同时出现的异常行为值得深 入研究，某些动物的异常行为可以作为灾难预测的旁证。
(二）对人为灾害的危险识别和预警
日常生产安全规章制度长期得不到有力执行、飞行器和其他交通工具安全隐患得不到及时 排除、矿井各种安全措施得不到落实等可以直接用来作为人为事故危险识别的标志。一些重大 的意外事故往往有明显的前兆，如矿井透水的加重往往是塌方的危险信号、飞行器发动机声响异 常往往是空难的危险信号、干燥多风的天气往往是森林火灾的危险信号等。恐怖袭击往往也有 一定的先兆。美国“911”恐怖袭击震惊世界，实施恐怖袭击的基地组织在数年前，在纽约世贸大 厦的地下室用汽车炸弹实施攻击未成功，应该是“911”事件的危险信号。对这些危险信号的识别 和综合是形成灾难预警的基础。此外，对国际恐怖袭击的识别和预警常依赖于国际安全系统的 密切合作和情报交流。