2.心搏骤停的现场救治
心搏骤停的现场救治，主要是进行基础生命支持(BLS)。其 主要目的是采取有效措施，建立有效的氧合血液循环，维持重要脏 器的供血、供氧，支持基础生命活动，为进一步复苏创造条件。速 度是成功的关键，如果能在4分钟内施行CPR，而且能在8分钟内 得到ALS，则可有较高的复苏成功率。因此，心搏呼吸骤停发生 时，现场目击者应立即对患者施行BLS。
(1)判断神志和畅通气道(A，assessment & airway) 在施行 CPR前，首先是判定，只有患者确无心搏呼吸时才可施行CPR，以 免给非心搏呼吸骤停患者带来不必要的损伤和严重后果。
1)意识判定：抢救者应轻拍或轻摇患者肩部并大声呼喊:“你怎么啦?”如果认识可直呼患者的名字;如无反应，可立即用手指 甲掐压人中穴或合谷穴约5秒;仍无反应者可判断为意识丧失。
注意点：①判断时间应在5～10秒，不可过长;②摇动肩部不可用力，以防加重骨折等损伤;③患者出现眼球活动、四肢活动或 疼痛感后应立即停止掐压穴位。
2)立即呼救：在确认意识丧失后，应立即招呼周围的人来协 助抢救;如有条件(第二目击者、电话)应立即拨通“120”急救电话， 并准确的告之下列情况：发生的地点、患者的情况、已经采取的急 救措施和需要紧急处置的具体要求。
3)患者体位：为使复苏更为有效，患者必须仰卧在坚实的平 面上，头、颈'躯干应平卧无扭曲，头部位置不能高于胸部。两臂放 在身旁。如患者俯卧，翻转患者时，头、肩和躯干应在同一平面上， 将患者作为一个整体翻过来，避免头颈部外伤患者造成颈髓损伤。
抢救时抢救人员应跪于患者肩部水平（多位于患者右UD，抢 救者不需移动膝部就可依次实施人工呼吸和胸部按压。抢救时应 将患者手臂举过头，拉直双腿，注意保护好颈部。
4)畅通气道：无意识患者，舌后坠是最常见的气道堵塞的原 因，会厌部肌肉松弛也可造成气道堵塞。因此呼吸道通畅是取得 心肺复苏成功的关键。常用的开放气道的方法如下：
A.仰头抬额法：一只手放在患者前额上，手掌用力向后压， 使头尽力后仰，另一只手的手指将颏部向前抬起，以帮助头后仰。 抬高程度以患者唇齿未完全闭合为限。注意不要将手指压向颏下软组织。
B.双手抬颌法：对疑有颈外伤患者，托颌手法开放气道更为 安全，因头不用过度后仰。用双手(一边一只）紧抓患者下颌角托 起，一面使头后仰，一面将下颌骨前移。抢救者的肘部应放在患者 仰卧的平面上。此法不易与人工呼吸相配合，要有经过训练的医 务人员方能掌握。
在畅通气道的过程中，如果发现口内有异物或呕吐物，应将其除去，但不应耗费过多时间。流体或半流体可用食指、中指裹以纱布擦去，固体则用食指作成钩状取出。
5)判定呼吸：保持气道开放的同时将耳贴紧患者口和鼻，注 意胸、腹的起伏，聆听排气声以及感觉气的流动。如胸、腹无起伏， 无空气排出，则无呼吸，此判断过程只能耗费3～5秒。若无呼吸， 应立即进行人工呼吸。部分患者因呼吸道不通畅而发生窒息，以 致心跳停止。往往在畅通呼吸道后，呼吸恢复，而致心跳亦恢复。
(2)人工呼吸(breathing) 是利用人工的方法使气体有规律 地进人和排出肺脏，供给足够的氧气并排出二氧化碳。在BLS 时，以口对口法进行人工呼吸快速而有效。在畅通呼吸道，判断伤 员无呼吸后，即应进行口对口人工呼吸。
1)口对口人工呼吸：在保持气道通畅和患者口部张开的情况 下进行。畅抢救者一面用仰头抬颏法保持气道通畅，同时用置于患者前额的拇指与示指捏住患者鼻孔，从而防止空气从鼻孔逸出。 抢救者作一深吸气，并用自己的双唇包绕封住患者的嘴外部，形成 不透气的密闭状态，再用力吹气。一次吹气完毕后，应立即与患者 口部脱离，轻轻抬起头部，眼视患者胸部，吸人新鲜空气，以备下一 次人工呼吸。同时放松捏鼻的手，以便伤员从鼻孔呼气。此时伤 员胸部向下塌陷，有气流从口鼻排除。
注意事项：①口对口呼吸时可先垫上一层薄的织物，或专用面罩;②每次吹气须有适当时间(1.5～2秒），通气量一般在800～1200 ml，不要过大。吹气过速或气量过大可造成咽部压超过食道 开放压，使空气进人胃部引起胃扩张，对复苏不利；③复苏开始时 先给两次初始通气，使肺较好的膨胀；④吹气时暂停按压胸部) ⑤儿童吹气量视年龄不同而异，以胸廓上抬为准;⑥无论单人操作 或双人操作，人工呼吸与心脏按压的比率均为2:30;⑦有脉搏而无呼吸者每5秒吹气一口；⑧在做口对口呼吸之前应清除呼吸道 内分泌物、血液或其他异物。
2)口对鼻人工呼吸：在某些病例，不能进行口对口法人工呼 吸时(如牙关紧闭口部不能张开，口部严重外伤等），可进行口对鼻法人工呼吸。
方法：抢救者用一只手放在患者前额上使其头后仰，另一只 手抬起患者下颌并使口闭合，抢救者深吸气后用双唇包绕患者的 鼻部使之密封，再向内吹气，呼气时则让嘴部张开。
注意点同口对口人工呼吸。
人工呼吸有效的指征：①吹气时可见胸廓抬起，呼气后复原) ②吹气时术者可感到患者气道阻力呈规律性升高;③呼吸时可感 知和听到呼出的气流。
(3)人工循环（circulation) 建立人工循环是指用人工的方 法促使血液在血管内流动，并使人工呼吸后带有新鲜空气的血液 从肺部血管流向心脏，再经动脉供给全身主要脏器，以维持重要脏 器的功能。人工循环建立的方法有两种：闭式按压和开胸按压。
1)脉搏判定：抢救者应该用直接压迫和适当的敷料压迫止住 可见的出血。在开放气道和进行人工呼吸后，抢救者应该触摸颈 动脉搏动是否存在，如果10秒钟内没有搏动就开始胸外按压。检 测方法：一只手置于前额保持头后仰，另一只手的2～3个手指触 到患者喉部的甲状软骨，然后手指下滑到颈侧面气管和颈外斜肌 之间的沟中，即可触到颈总动脉。按压脉搏区要轻，以免压迫颈动 脉窦。如无搏动为心搏骤停，应立即进行胸外心脏按压。触不清 搏动时应结合无意识、无呼吸、面色苍白或发绀、瞳孔散大等来 判断。
2)胸外心脏按压：
A.按压部位：按压胸骨中下1/3交界处。
B.患者应仰卧在硬板床或地上。如为弹簧床应在患者背部垫一硬板。
C.快速确定按压部位的方法：用靠近患者腿部一侧手的中 指及食指，放在抢救者一侧的肋弓下缘;手指沿肋弓上行到达肋骨 与胸骨剑突之间的切迹处；中指置于切迹上，食指在其旁;将另一只手的手掌根部放在切迹上的食指旁，掌根长轴置于胸骨长轴上， 这样可以保持按压的主要力量在胸骨上，并减少肋骨骨折的机会。第一只手离开切迹处，放在第二只手上。手指可以伸直或相互交 错，但必须离开胸部。
D.正确的按压方法：抢救者双臂应绷直，双肩位于双手正上方，使每次按压都垂直压在胸骨上，按压利用髋关节为支点，以肩 臂的力量向下按压。成人患者按压深度4～5 cm。按压频率100 次/分。每次按压后压力必须全部放松，靠胸廓弹性恢复正常位。 放松/按压时间为1 : 1，不能冲击式的猛压。按压时双手不要离 开胸部，以免手的位置改变。按压时应随时注意有无肋骨或胸骨骨折。
无论是胸外或胸内按压心脏，按压心脏有效的表现：①大动脉能触摸到搏动;②可测到血压，收缩压>8.0 kPa(60 mmHg);③发绀的口唇渐转为红润;④散大的瞳孔开始缩小，甚至出现自主呼吸。
3)胸外按压时的循环生理:正确实施胸外按压，收缩压峰值 可达13. 3 kPa(100 mmHg)以上，但舒张压较低，颈动脉平均压很 少超过5. 3 kPa(40 mmHg)，胸外按压产生的心排量通常只有正 常的1/4～1/3。
胸外按压使血液流动的机理，有“心泵学说”与“胸泵学说”两 种。“心泵学说”认为胸外按压对位于胸骨和脊柱之间的心脏产生 直接压力，引起心室内压力的增加和二尖瓣、三尖瓣关闭，从而使 血液流向肺动脉和主动脉。已有研究表明高冲量、高频率的胸外 按压有较高的心搏量和冠状动脉血流，指出在胸外按压最初5分 钟，有瓣膜运动和心脏压缩。“胸泵学说”则认为胸外按压使胸腔 内压力升高并平均地传导至胸腔内所有的血管结构，由于动脉不 萎陷，压力几乎可全部从胸腔内动脉传导至胸腔外动脉，而完好的 静脉瓣和静脉萎陷，阻止压力完全传至胸腔外静脉，于是产生了胸 腔动静脉压力差，使血液流动。浮动胸壁患者CPR时动脉压不增加，除非用条带来固定胸壁增加胸内压;心脏停搏者在意识丧失前 令其咳嗽，能保持清醒，有人研究此时收缩压可达13. 3 kPa (100 mmHg)，咳嗽主要是增力口胸内压;二维超声心动图显示CPR 时，二尖瓣和三尖瓣保持开放，支持心脏只是一个被动的管道而非 泵的作用。以上研究均支持“胸泵学说”。目前多数学者倾向“胸 泵学说”，但心泵机制不能排除。此外，胸外按压时机械刺激心脏 收缩也可能是血液流动的机制之一。
(4)电除颤(defibrillation) 早期除颤在心搏呼吸骤停患者的心肺复苏中占有重要地位。2000年2月美国西雅图心肺复苏 与心脏急救国际会议将早期除颤作为BLS的重要步骤。目前已 将现场CPR的步骤由A、B、C扩展为A、B、C、D。在心搏骤停患 者中，80%以上均为室颤，故CPR时电除颤越早越好。如能在 2分钟内给心搏骤停患者施行电除颤，可使CPR成功率提高到 60%～70%，1分钟内施行电除颤心肺复苏成功率可达80%。现 有一种自动体外除颤器(AED)，只需经过简单培训，非医务人员也 能使用，但目前国内尚未普及。
(5)单人心肺复苏的抢救步骤
1)首先判断昏倒的人是否有意识。
2)如无反应，立即大声呼救周围的人帮忙。
3)迅速将伤员仰卧位放置在地上或硬板上。
4)开放气道(仰头抬额法）。
5)判断患者有无呼吸(看、听、感觉）。
6)如无呼吸立即口对口吹气2次。
7)保持头部后仰，检查颈动脉是否有搏动。
8)如有脉搏，表明心搏尚未停止，可仅做人工呼吸，每分钟 10～12次。
9)如无脉搏，立即在正确定位下作胸外按压。
10)每作30次按压，需做2次人工通气。如此反复，直到有人协助抢救或专业医护人员赶到。
11)如用救护车运送患者，应持续心肺复苏，中断时间不能超 过5秒钟。
(6)双人心肺复苏的抢救步骤 双人心肺复苏是指两个人同时徒手进行心肺复苏，即一人进行人工呼吸，另一人进行胸外按压。此法一般由专业人员进行，二者可互换位置及操作，但中断时间不能超过5秒钟。具体要点为：
1)两人必须协调配合，吹起应在胸外按压的松弛时间内进行。
2)按压的频率为100次/分。
3)按压与呼吸的比例为30:2，即30次胸外按压后进行2次人工呼吸。
4)人工呼吸者除需通畅气道、人工呼吸外，还应观察颈动脉 搏动及瞳孔变化情况。
在心肺复苏的过程中，是否终止复苏，应以患者对复苏有无血 管效应为根据，复苏持续时间的久暂则不能作为依据。