(二）创伤性心搏骤停的高级生命支持
高级生命支持(ALS)又称进一步生命支持，是在基础生命支持的基础上，进一步实施决定性 的诊疗措施，尽快恢复心跳和呼吸，重建心肺功能。此期多是在医院内或由专职医务人员到达急 救现场进行的，有机会应用一些辅助设备和特殊技术。
1.进一步明确诊断
有条件者可迅速进行心电监护，尽可能明确引起心脏骤停的病因和心律失常的类型，以便采 取相应的措施。
2.进一步维持有效通气和气道控制
CPR中只要有氧气就应尽快给予。口对口人工呼吸可供给病人16%～17%的氧，按理想动脉血氧分压(Pa〇2)可达80 mmHg。但在胸外心脏按压时，心排量很低，同时又有肺内分流和通 气/血流比例异常，因而有低氧血症。因此，在ALS时尽可能给予高浓度的氧。有条件者可用面 罩或气管插管供氧，接人工球囊或人工呼吸机进行机械通气。气管内插管是保持气道通畅、保证 有效人工通气的方法，为首要的复苏措施。气管内插管要由受过训练的医护人员施行。不能为 了气管插管而长时间中断CPR，一般不要超过30 s。
CPR时，病人口腔分泌物较多，胃液也可能大量反流，要保持气道通畅必须及时清除，故要 有较好的吸引装置。
创伤患者需要立即气管插管的指征：
1)无呼吸或呼吸暂停。
2)呼吸衰竭，包括经过吸氧治疗不能纠正的通气不足和低氧血症。
3)严重的头部损伤(例如Glasgow昏迷等级评分小于8 )。
4)不能保持上呼吸道通畅(例如咽反射消失，深度昏迷）。
5)胸部损伤(例如连枷胸，肺挫伤，胸腔穿通伤）。
6)与创伤相关的潜在性气道阻塞(面部的压榨伤，颈部创伤）。
气管内插管时要保持颈椎固定。如果需要野外气管内插管则应该在运输中进行。通常是采 取经口气管内插管。在颌面部严重损伤的患者要避免经鼻气管内插管。插管成功后立即通过临 床和仪器(例如呼气末C〇2检测)检查确定气管位置是否恰当，在运输中和转运中同样应该注意 这个问题(例如从救护车移到医院的担架上）。严重的面部损伤和肿胀进行气管内插管失败是环 甲膜切开术的手术指征，但必须由熟练者操作。
3.进一步维持有效的人工血液循环
(1)心肺复苏机(thumper机） 胸外按压及人工呼吸对抢救者来说体力消耗较大，在人员少 的情况下，如复苏时间较长，胸外按压的可靠性就降低。心肺复苏机可按程序提供标准的CPR， 按压/通气比例为5 : 1，按压幅度、频率、通气量均可调，多为高压气体驱动，无需电源，使用方便 其血流动力可与标准的人工CPR媲美。心肺复苏机不宜用于婴幼儿。
(2)紧急心肺转流(CCPB) 通过股静脉和股动脉插管，将静脉血通过一机械装置进行充分 氧合并以一定的压力送至动脉产生动脉血压，进行血液循环的方法。实验研究巳证实CCPB能 改善心搏骤停时的血流动力及存活率，但技术复杂，临床应用受限。
(3)主动按压-减压心肺复苏术(AC&CPR) 此法是采用闭式心肺复苏仪-心脏栗进行主动 按压-减压CPR。AC&CPR系统在每一次按压后增加一主动的“提升”以扩张病人的胸部，此种 “提升”减压能增加静脉回流和心室充盈，产生的动力学效果明显优于常规的胸部按压术。
(4)开胸心肺复苏（OCCPR) 能使脑和心脏的灌注接近正常，其复苏成功率远比闭式胸外 按压为高。因此有人主张在常规CPR 20 min无效时，应积极进行OCCPR。OCCPR要由心脏外 科医生施行，技术要求高，故目前适应证掌握仍较严。
A.开胸心肺复苏适应证
1)胸部穿透伤。
2)心脏压塞。
3)腹腔内出血、腹部穿透伤并病情恶化者。
4)常规CPR20min无效者。
B 开胸心肺复苏的方法
1)气管内插管，控制呼吸。
2)迅速消毒，快速作左前胸第四或第五肋间切口进胸，切开心包，剖胸时应尽可能注意无菌 技术，感染为晚期死亡的重要原因。
3)按压方法：单手按压心脏，拇指在前（右室部），其余四指在后(左室部），应避免用手指尖 按压心脏。
4)按压频率：为80次/分，按压间歇时，术者手应尽量放松，可以暂时阻断胸主动脉，使血流 导向脑和冠状动脉，可改善复苏效果。按压时随时观察和体会心肌的色泽和张力。
5)按压有效，则心肌色泽转红，张力增加，由细颤转为粗颤。
6)注射肾上腺素：肾上腺素为一天然的儿茶酚胺，具有兴奋a和|3肾上腺素能受体的作用， 其心血管效应为：全身血管阻力增高，收缩压和舒张压升高，心肌的电活动增高，冠状血管和脑 血流增加，心肌收缩力增强，心肌氧需增加。a受体兴奋乃心脏复跳的关键性机制。肾上腺素的 用量，目前建议的剂量仍为1 mg静脉内注射，每3～5 min—次。
7)除颤：经直接心脏按压后，心肌色泽转红、张力改善、室颤变粗时，立即除颤，两电极分别 置于左、右心室壁，电极板外敷一层盐水纱布，以利导电并减少对心肌的灼伤，胸内除颤宜用低 能量，可先用10 J，必要时增至20～40 J。
4.药物治疗
(1)给药途径
1)静脉给药：为首选的给药途径，优选上腔静脉系统，最好是颈内或锁骨下静脉给药，若心 搏骤停前没有深静脉插管，首选肘前静脉，不要为了放置颈内或锁骨下静脉导管而中断CPR。抬 高静脉给药一侧的肢体以及给药后快速液体输人，能加快药物到达中心循环。
2)气管内给药：如巳行气管内插管或气管切开而静脉通道尚未建立时，肾上腺素、利多卡 因、阿托品、纳络酮等也可气管内给药。肺泡面积大，吸收力强，药物易到达心脏。气管内给药 时，药物剂量应比静脉内用量大2～2. 5倍，并用10 ml生理盐水或蒸馏水稀释。给药时应停止胸 部按压，药物溶液应迅速地沿气管内导管喷人，并快速地向肺内吹5次气，使药物雾化而加快 吸收。
3)心内注射给药：心内注射给药以前在CPR中作为常规给药途径。研究表明，中心静脉和 气管内给药与心内注射给药比较，其复苏成功率、血药浓度均无明显差别，而心内注射有导致冠 状血管撕裂、心包填塞、气胸的危险，给复苏后期处理增加困难，且心内注射时要中断胸外按压和 通气。因此，目前认为心内注射给药只能用于开胸心脏按摩或无其他给药途径时。
(2)静脉输注的液体建立静脉通道后应维持，以备给药。目前主张用生理盐水或林格氏 液。有血容量不足(如烧伤病人），补液速度可快一些，也可适当补充白蛋白、706代血浆等胶体 液。无血容量不足，补液不宜过快或过多，以防发生急性肺水肿。
(3) 一线复苏用药
1)肾上腺素：CPR时首选药物为肾上腺素，主要作用是兴奋肾上腺素能的a受体，增加 CPR时主动脉内压，从而增加心肌和大脑血流。目前国际心肺复苏指南推荐药剂1 mg，每3～5min再静注1 mg,也有学者的意见：首次剂量为1～5 mg静注，3～5 min给一次，以后每5～10min给1次。如经周围静脉给药，每次应用20 ml的液体冲洗，保证药液尽快进人中央循环。
多年来对肾上腺素用量问题争论较多，因为“标准”剂量的肾上腺素（mg)剂量偏小，尤其是 首剂标准剂量无效时，因此临床一度广泛使用大剂量肾上腺素。新近的有对照组的前瞻性研究 显示大剂量肾上腺素与“标准”剂量肾上腺素比较，虽然提高了自主循环的复苏率，但存活及出院 率相差不显著。国内也有资料显示大剂量的肾上腺素虽然暂时提高了心脏复跳率，但可使心脏 处于痉挛性收缩状态，且复苏后易出现严重高血压，总的存活率并未提高。因此目前不主张使用 大剂量肾上腺素。
2)利多卡因：能抑制心脏异位节律及其应激性，故用于室颤和复跳后的室性心律失常。首 剂成人可给予50～100 mg静注，以后可重复给药50 mg/次，见效后静脉点滴维持2～4 mg/min。老年人及肝肾功能不良者应减量。
3)阿托品：是迷走神经阻断剂，能解除迷走神经对心脏的抑制作用，降低迷走神经的兴奋性 而使心率增快，主要用于治疗严重的窦性心动过缓和房室传导阻滞，尤其使用于锑剂中毒所致的 心跳骤停，一般先给予0. 5～1 mg静注，无效时可每3～5 min—次，至总剂量0. 04 mg/kg。
4)溴苄胺：阻滞交感神经节后纤维，具有除颤、复律、起搏等作用，当利多卡因治疗无效时可 应用溴苄胺提高心肌的致颤阈值，利于除颤。急诊临床心肺复苏应用125～250 mg/次静注，然 后按1～2 mg/min的速度持续静脉使用。
(4)碳酸氢钠 对心搏呼吸骤停时间较短的病人，主要是CO2潴留导致的呼吸性酸中毒，纠 正酸中毒的关键是保持气道通畅，维持足够的肺泡通气量，维持一定血压恢复组织灌流，使CO2 尽快排出体外。如碳酸氢钠使用不当，反而会加重CO2潴留，并使氧离曲线左移，加重组织缺 氧，导致高钠血症、高渗状态。故CPR时，心脏复跳前不宜使用大剂量碳酸氢钠，心脏复跳后首 剂可给1 mmol/kg(成人一般给5%碳酸氢钠60～100 ml)，以后根据血气分析结果酌情使用。对 心搏骤停或CPR大于10 min时，在充分通气的前提下也可少量使用碳酸氢钠。
(5)自主循环恢复后药物的应用 对心脏复跳后低血压者，一般可选用多巴胺、间羟胺以提 高血压，效果不佳时可选用去甲肾上腺素或肾上腺素。疑心功能不全时，可加用多巴酚丁胺。异 丙基肾上腺素仅用于严重心动过缓和尖端扭转型室速（torsades de points，TDP)时，对心室停顿 和低血压者禁用。
目前有研究认为CPR时应用钙通道阻滞剂对心肌细胞和脑细胞均有保护作用，因此在心搏 骤停后可立即给予西比灵或尼莫地平等钙通道阻滞剂。
5.电除颤和起搏治疗
迅速恢复有效心律是复苏成功的关键一步，一旦心电监护或心电图发现室颤，就应立即予以 除颤。除颤的早晚是决定能否存活的主要因素，因此早期除颤极为重要。目前治疗室颤最有效的 方法是用除颤器进行非同步电除颤，室颤时除颤推荐的能量是300～360 J，只除颤1次，之后继续 CPR，避免为除颤浪费时间，导致胸外有效按压中断。如室颤未能转复，可给予利多卡因75～100 mg静注，必要时5～10 min重复一次，或静脉滴注1～3 mg/min,但第1小时内总量不应超过300 mg。如室颤波细小，应给予肾上腺素静注，室颤波增大后再行电除颤。对心室停顿、完全性或高度 房室传导阻滞、电机械分离以及室速、室颤经药物、除颤等治疗措施无效时，可以电起搏治疗。