李姓老人年过八旬，住在某养老院内，因为老人患有心脏病和眼疾，每天需要服用药物。2000年，一直负责照顾老人的护理员离职，由新的护理员接任。由于新来的护理员情况不熟悉，而院内对代为老人发药又无规范的操作办法，某天中午，在给老人服药时，拿错了药，拿了隔壁床上老人的药给李老人服用。等发现身体异常后，老人被送去诊所抢救，大夫诊断为药物中毒，老人后来虽然康复，但一直精神紧张，提心吊胆。老人家属要求养老院支付诊治费、精神损失费等。后双方协商，由养老院支付两万元诊治费和精神损失费。
◆个案焦点：
老人药物中毒的原因，是本案关键。
◆专家点评：
本案叙述老人因吃错药而造成药物中毒，原因是护理员发错药而造成的。因此机构存有严重的过错。
吸取教训：
(1)养老机构的特殊性，决定了机构对老人药物管理的重要性。对机构而言，“代为老人发药”是一项既烦琐又细致的工作，必须规范，要有明确的操作流程，且要求每位护理人员都要严格执行，这样才能确保老人用药安全，切不可草率从事。机构在药物管理上没有风险意识是造成本案发生的主要原因。
(2)护理员上岗必需经过培训，掌握基本的护理知识、交接班的基本要求和程序。一旦上岗，必须认真规范地执行护理员交接班带制度。