2004年的一天深夜，住在敬老院的樊老伯撬开养老院的大门门锁自行离院出走。原因是：白天老人侄子来院，和老人发生争吵。老人认为侄子不孝，而且钱已被他骗走，越想越气，就想到另一位侄子家去诉苦，老人向院里请假，院领导发觉老人情绪不稳定，而且天色已晚，没有同意。因此老人半夜起床撬开门锁出走(养老院晚间不设专职门卫)。老人在过马路时，不幸被车撞身亡。因该老人是五保户，此事发生后，福利院为老人办理了丧事，并及时总结教训，进行整改。
◆个案焦点：
老人夜间自行撬开养老院门锁外出，发生车祸，养老院有无过错?
◆专家点评：
该老人具有正常的认知和辨识能力，且其结果发生，系自行撬开门锁并外出所致，责任应由老人和肇事车辆单位承担。
吸取教训：
本案例中虽责任不在养老机构，但院方在服务中仍存有不足，养老院虽因规模小、人手少晚问不设门卫，但门卫的工作内容是不能缺的，通常一些规模较小养老院都在夜间安排值班人员，值班人员负责院内巡视，并兼顾门卫工作。该院未安排值班，有管理疏失。
“……老人向院里请假，院领导发觉老人情绪不稳定，而且天色已晚，所以没有同意。”但老人“情绪不稳定”这一现象没有引起养老院的重视，发生类似情况养老院应尽可能做好老人的心理疏导工作，稳定老人的情绪。