某养老机构一老人于某日凌晨两点左右爬上该机构屋顶露台，翻越扶栏跳下，院方发现后立即送诊所抢救，终因伤势过重，老人不幸去世。老人去世后，该养老机构安排护理人员为其擦身穿衣，并与老人亲属一起将其送往太平问，整个过程中，家属对院方表示理解。
事后，院办对此事做了具体分析，初步推断老人是老年性精神病导致其半夜精神兴奋，通往屋顶的门又没锁，使其轻易爬上去后，在无自制力的情况下翻越扶栏造成。为此，院内立即召开紧急会议，住稳定老人和职工情绪的基础上，落实专人负责，对院内露台的门、锁逐一进行检查。同时还对去世老人的亲属进行慰问沟通，最终以赔偿数万元了结此事。
◆个案焦点：
该老人是否精神病患者是本案关键。
◆专家点评：
(1)根据案例描述分析，该老人系老年性精神病患者，不合适住机构养老，应加以劝退，但在未离开之前，机构就负有保障院内住院老人生命、健康安全的义务。老人凌晨两点能爬上二屋顶露台，翻越扶栏跳下，暴露了机构不仅夜间巡视不到位且对院内设施管理不严等问题。发生意外的主要原因是机构在服务、管理上存在诸多隐患，因此，该机构难以回避自己的责任。
(2)老人家属要保护老人的合法权益，老人享有生命权和诊治权，老人患有老年性精神病应及时送精神卫生中心接受治疗，而不应送不具备照料精神病人资质的养老机构。
吸取教训：
(1)首先机构应把好入院关，不应接收患有精神病老人入院。但也有可能老人入院时没有发现或没有发生这一疾病，因此，院方应注意观察，一旦发现老人情况异常，应及时予以劝退。但在处理期间，机构仍负有保障院内住院老人生命、健康安全的义务。
(2)加强服务与管理。该案例中暴露了机构在管理中的许多漏洞，包括：入院把关、夜间巡逻、屋顶露台的管理等，作为养老机构为了规避风险，必须实施规范管理，从细微处人手。