平常诊所里所见到的肺水肿绝大部分是心因性(cardiogenic)肺水肿, 也就是心脏功能障碍所引起之肺水肿. 高海拔肺水肿(HAPE)却不是心因性的.非心因性肺水肿在诊所里少见, 高海拔肺水肿更是罕见, 因此台湾大多医师对高海拔肺水肿少有认识.
心因性与非心因性肺水肿的差别主要在, 前者心脏功能障碍而肺静脉压力过高, 后者则心脏正常肺静脉压力正常或偏低. 在前者的治疗, 利尿剂占重要角色, 因利尿会减少血液容积而降低肺静脉压力而改善肺水肿; 在后者, 血液容积可能已经偏低, 心输出量偏低, 若用利尿剂恐使心输出量更低, 对肺水肿的治疗也可能无助益.
临床上无法直接测量肺静脉压力, 而以导管伸到肺动脉末梢楔状嵌紧血管,所测得肺静脉经微血管传来的压力来代表, 称肺动脉楔状压. 1960's年代就已经证实高海拔肺水肿患者的肺动脉楔状压正常或偏低.
用利尿剂治疗高海拔肺水肿, 1965年或更早确曾有这样的报告(furosemide),但其疗效可能是来自海拔下降, 氧气使用, 卧床休息等因素. 当前所见著述中已几乎无人推荐利尿剂用于高海拔肺水肿.
Acetazolamide (Diamox) 这个药属一种利尿剂, 也有刺激呼吸功能; 它用于"急性高山病(AMS)" 的预防与治疗, 由于刺激呼吸, 有某种程度之效果, 但从未有用于HAPE 之报告.
当前用于HAPE的药物主要是血管扩张剂, 如nifedipine, 有某种程度之疗效. 血管扩张剂会使HAPE病人升高的肺动脉压力下降. HAPE的特征之一就是肺动脉压力太高, 但nifedipine的疗效是否就是因为降低肺动脉压力其实尚是个谜, 因为HAPE发生的真正病理机转仍然扑朔迷离.
文献中一再被强调的观念: HAPE的治疗最重要的并非药物; 而海拔下降, 氧气, 高压治疗, 这些远比药物重要而有效, 另外, 保暖与休息也是重要附加措施.
References:
以下是综论文章, 可从其篇末references查到原始报告出处.
1. Richalet JP: High altitude pulmonary oedema: still a place for controversy? Thorax, 50: 923-929, 1995.
2. Bartsch P: High altitude pulmonary edema. Medicine & Science In Sports & Exercise, 31 (1) (suppl.): s23-27, 1999.
3. Peter H. Hackett et Robert C. Roach: High-Altitude Medicine. In: Paul S. Auerbach ed.: Wilderness Medicine, management of wilderness and environmental emergencies, 3rd ed., 1995. Mosby, St. Louis.